실손의료보험은 출시 이후 상품 구조와 보장 방식의 변화에 따라 여러 차례 개편을 거쳐 왔으며, 보험업계에서는 보장구조가 같은 시기의 상품들을 묶어 ‘세대’라는 개념으로 구분하고 있습니다. 그동안 총 4차례의 주요 개편이 있었으며, 다음과 같이 가입시기별로 1세대부터 4세대까지 구분됩니다.
세대 구분
(기간)
통칭
주요 개편
1세대
(~’09.09)
구실손
–
2세대 전기
(‘09.10~’13.03)
표준화 실손
표준화
2세대 후기
(‘13.04~’17.03)
재가입(15년) 도입
3세대
(‘17.04~’20.06)
착한 실손
3대 비급여특약 분리
무사고 할인제 도입
4세대
(‘21.07~현재)
담보 세분화
재가입주기 단축(5년)
할증제도 도입
※ 설명의 편의를 위해 아래 표에서 2세대를 전기와 후기로 나누었습니다. ※ 또한, 자기부담금 인상, 보장범위·한도 축소 조치는 모든 세대에서 지속적으로 이루어졌으므로 가독성과 단순화를 위해 위의 표에서 제외시켰습니다.
▣ 실손보험, 왜 바뀌었을까?
실손보험 개편은 실손보험 제도를 보험사와 소비자 모두에게 지속 가능한 구조로 개선하기 위함입니다. 정부(금융위원회)는 실손보험 문제점을 보험사들과 논의하여 시급한 문제부터 차례차례 해결해 나가며, 보다 장기적이고 안정적인 보험 구조로 재정비해 나가고 있습니다.
실손보험이 개편된 배경에는 다음과 같은 구조적인 이유들이 있습니다:
과잉 진료 초기 실손보험 상품은 과잉 진료, 비급여 남용 등에 대한 방어 장치가 부족했습니다. 그 결과 보험사 전체의 손해율이 급격히 상승하게 되었고,
보험료 상승과 제도 지속 불가능성 높아진 손해율은 모든 가입자의 보험료 인상으로 이어졌고, 실손보험 상품의 매력도는 점차 떨어지게 되었습니다. 제도적으로도 지속 가능한 구조를 갖기 어려워졌습니다.
국민건강보험과의 연계 필요 실손의료보험은 민간 보험이지만, 국민건강보험의 공백을 보완하는 역할을 합니다. 따라서 건강보험 제도의 변화와 함께 실손보험도 연동되어 조정될 필요가 있습니다.
▣ 시간 순서대로 살펴보는 ‘개편 방향 4가지’
실손보험은 소비자의 보험료 부담을 줄이고, 보험사 입장에서 지속 가능한 제도로 만들기 위해 우선순위에 따라 단계적으로 개편되어 왔습니다.
여러 차례의 개편과정에서 많은 변경사항들이 있었지만, 그중에서도 제가 생각하는 핵심적인 방향성 4가지를 정리해보겠습니다.
① 제도 표준화 (2009.10, 2세대 도입)
1세대 실손보험은 보험사마다 보장 범위, 가입 조건, 청구 방식이 모두 달랐습니다. 그래서 2009년 10월부터는 ‘표준화'(2세대) 실손보험이 도입되어 모든 보험사가 동일한 보장구조를 따르게 되었습니다. 이제는 보험사마다 상품 이름은 달라도 보장 구조는 거의 똑같습니다.
제도 표준화를 통해
소비자 입장에서는 비교와 선택이 쉬워졌고,
보험사 입장에서도 관리가 훨씬 효율화되었습니다.
② 지속 가능한 구조로의 전환
보험사의 손해율을 낮추고 제도를 지속 가능하게 유지하는 한편, 소비자의 보험료 부담을 완화하기 위한 개선 조치들이 단계적으로 도입되었습니다.
자기부담금 상향, 보장범위·한도 축소
재가입 방식 도입
담보 구조 세분화
각각의 조치들에 대해서 좀더 세부적으로 살펴보겠습니다.
②-① 자기부담금 상향, 보장범위·한도 축소 (매 세대 개편마다)
실손의료보험은 세대가 개편될 때마다 자기부담금은 높이고, 보장범위·한도는 축소하는 방향으로 구조가 조정되어 왔습니다. 이러한 변화는 과잉진료를 억제하고, 전체 가입자의 보험료 인상 요인을 완화하기 위한 조치입니다.
자기부담금 인상, 보장범위·한도 축소 배경
초기 실손보험은 자기부담금이 거의 없거나 매우 낮은 구조였는데, 이로 인해 여러 문제점이 나타났습니다.
자기부담금이 너무 적으면, 실손보험으로 인해 과잉진료 문제가 발생합니다.
환자는 ‘어차피 보험금 청구가 가능하니 더 치료받을수록 이득’이라는 인식을 가지기 쉽고, 병원은 ‘어차피 환자가 실손보험으로 처리할 테니 치료비를 못 받을 일은 없다’는 생각에 과도한 치료를 권하는 구조가 형성되기 쉽습니다. 결국, 환자와 병원 모두 이득을 보는데, 보험회사만 손해가 누적되는 상황으로 이어집니다.
특히 비급여 항목은 병원이 자체적으로 가격을 정할 수 있기 때문에, 일부 의료기관에서는 과도한 치료비를 책정하고 실손보험으로 청구하라며 과잉진료를 유도하기도 합니다. 더 나아가, 환자와 병원이 공모해 보험사기를 벌이는 사례까지 발생하면서, 실손보험 재정이 악화되는 주요 원인으로 지목되었습니다.
이러한 배경 속에서, 보험사와 제도 설계자들은 과잉진료를 억제하고 보험 재정을 안정화하기 위해 자기부담금을 세대별로 점진적으로 인상해 온 것입니다.
자기부담금은 세대가 바뀔수록 점진적으로 인상되는 흐름을 보이고 있습니다. 의료비가 상대적으로 높은 비급여 항목의 자기부담률이 급여 항목보다 더 크게 설정되는 경향이 뚜렷합니다.
예를 들어, 세대별 자기부담비율은 다음과 같이 차이를 보입니다:
1세대 (구실손): 급여/비급여 구분 없이 0~10% 수준
4세대 (착한실손):
급여 항목 20%
비급여 항목 30%
또한, 보장한도도 지속적으로 축소되어 왔습니다. 특히 손해율이 높은 비급여 항목에 대해 다음과 같은 제한이 도입되었습니다:
3세대부터: 3대 비급여(도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI) → 1일당 비용 제한, 연간 횟수 제한, 연간 비용 제한 등 적용
4세대부터: 비급여 항목 연간 보장한도(350만 원) 적용 ※ 참고: 4세대에는 다음과 같이 총 3가지 비급여 특약들이 있습니다(상해 비급여, 질병 비급여, 3대 비급여). 위의 연간 보장한도는 상해 비급여, 질병 비급여에 적용된 보장한도를 의미합니다. 3대 비급여는 기존 3세대와 구성이 같습니다.
②-② 재가입 방식 도입(2013.04, 2세대 후기) 및 재가입주기 단축 (2021.07년 4세대)
재가입 방식 도입은 2세대 후기에 되었으며, 초기 재가입주기 15년이었으나, 4세대에 이르러 5년으로 단축되었습니다.
실손보험 재가입주기
재가입주기는 실손보험 재가입을 강제하는 기간을 의미합니다.
초기(1세대와 2세대 전기)의 실손보험 상품의 경우, 재가입주기라는 개념이 없었습니다. 재가입 방식은 보험사들의 손해율 방어를 위해 도입된 제도로 2세대 후기부터 적용되었습니다. 일정 기간의 재가입주기가 지나면 기존 가입한 세대 실손보험에서 신규 세대 실손보험으로 자동전환되어 넘어가도록 하는 구조입니다.
2세대 실손보험의 담보 구조는 4세대에 비하면 매우 단순했습니다. 기본계약 항목은 단순하게 입원·통원·처방약으로 구성되어 있었고, 자기부담비율도 급여/비급여 구분없이 적용되었습니다.
반면, 4세대 실손보험에서는 다음과 같이 5가지 담보들로 세분화했습니다.
3대 비급여를 특약으로 분리했습니다.
3대 비급여 특약 제외한 부분을 상해/질병, 급여/비급여로 구분해 4가지 부분으로 나누었습니다.
※ 참고: 아래에서 소개하는 4세대 실손보험의 각 담보들은 모두 ‘입원·통원·처방약’을 포함합니다. 예를 들어, ‘상해급여’ 담보는 상해로 인한 병원 이용 중 급여항목에 해당하는 입원·통원·처방약 비용을 보장합니다.
구분
담보명
기본계약 (필수)
상해 급여
질병 급여
특약 (선택)
상해 비급여
질병 비급여
3대 비급여
📌 이렇게 담보 구조를 세분화한 결과, 다음과 같은 장점이 생깁니다:
손해율이 높은 항목을 선별적으로 관리할 수 있다 항목별 자기부담률과 보장한도(예: 연간 치료 횟수 제한, 연간 치료비 한도 등)를 별도로 조정할 수 있어, 손해율이 높은 항목만 집중적으로 통제하고 전체 보험료 인상 부담을 줄일 수 있습니다.
소비자의 선택권과 이해도를 높일 수 있다 담보가 세분화되어 있으면 어떤 항목이 보험료를 높이는지 보험사가 명확히 설명할 수 있고, 소비자도 비용이 많이 드는 항목(특히 3대 비급여 등)을 선택적으로 가입하거나 제외해 본인의 상황에 맞는 합리적인 보장을 구성할 수 있습니다.
③ 소비자 선택권 강화: 고비용 항목 특약 분리 (2017.04 3세대, 2021.07 4세대)
더 합리적이고 맞춤형으로 바꾸기 위해 ‘선택형 특약 구조’가 도입되었습니다. 참고로 보험계약은 기본계약과 여러 특별약관(특약)들로 구성되며, 특약은 보험 가입자가 선택적으로 가입할 수 있는 구조입니다. 먼저 과잉진료 문제가 있었고, 보험료 인상폭이 높았던 3대 비급여 항목이 3세대부터 특약으로 분리되었습니다. 4세대부터는 비급여 항목을 총 3가지(상해 비급여, 질병 비급여, 3대 비급여)로 나누고 각각을 특약으로 제공합니다.
이제 소비자는 본인에게 꼭 필요한 보장은 넣고, 필요 없는 건 뺄 수 있게 되었습니다.
④ 할인ㆍ할증제도 도입: 공정한 보험료 구조로의 진화 (2021.07년 4세대)
초기 실손보험에서는 할인·할증 제도가 아예 없었습니다.
그러다가 3세대에 들어서면서 ‘무사고 할인’ 제도가 등장합니다. 이때는 할인 제도만 있고, 할증 제도는 없던 시절입니다.
그리고 마침내 4세대 실손부터는 자동차보험처럼 ‘청구 실적 기반의 보험료 할인·할증 제도’가 도입되었습니다. 직전 연도의 비급여 의료비 청구 금액에 따라 비급여 담보의 보험료가 단계적으로 할증되는 구조입니다. 자세한 내용은 금융위원회 – 4세대 실손보험 비급여 보험료 할인·할증 보도자료를 참고하세요.
이처럼 최근 실손보험은 “병원을 자주 이용하는 사람은 더 내고, 거의 이용하지 않는 사람은 덜 내는” 방향으로 보험료 구조가 바뀌고 있습니다.
