당뇨·고혈압 등 만성질환으로 일반 실손보험 가입이 거절되셨나요?
약으로만 건강관리 가능하신 경증 만성질환자라면 유병자 실손보험(=유병력자 실손보험, 간편실손보험) 가입 승인이 가능할 수도 있습니다. 이번 글에서 핵심 내용을 한눈에 파악해보세요.
이 글은 보험대리점 ㈜인스밸리에서 소정의 홍보비를 받고 작성되었습니다.
실손의료보험(실손보험)이란?
병원 진료·치료 후 국민건강보험이 부담하지 않은 금액, 즉 본인이 실제로 지출한 의료비를 보장받는 보험입니다.
이번 글은 실손보험 제도의 기본 개념을 숙지하셨다는 전제 하에 작성되었습니다.
실손보험이 낯설거나 기본 보장 구조에 대한 이해가 필요하신 분께는 아래 링크의 글을 먼저 읽어보시길 권장드립니다.
👉 실손보험 더 궁금하시면, 실손보험 핵심정리 설명글도 읽어보세요.
유병자 실손보험이란?
경증 만성질환이나 치료 이력이 있는 유병자가 가입할 수 있도록 심사 기준을 완화한 실손보험입니다. 일반 실손보험보다 보장 범위는 좁고 보험료는 높지만, 병력이 있어도 가입 가능한 전용 상품입니다.
만성질환: 보통 3개월 이상 지속되며 완치보다는 약물 복용·생활습관 개선 등으로 장기 관리를 필요로 하는 질환을 말합니다. 대표적으로 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등이 있습니다.
경증 만성질환: 만성질환 중에서도 증상이 가볍고, 약물 처방 혹은 생활습관 개선만으로 충분히 관리 가능한 상태로 입원·수술 등 추가 치료가 필요 없는 상태를 말합니다.
유병자: (=유병력자)
과거 또는 현재에 당뇨, 고혈압, 심혈관질환 등 특정 질병의 진단 또는 치료 이력이 있는 사람을 말합니다.
가입대상
- 경증 만성질환(고혈압·당뇨 등) 보유자
- 5세부터 90세까지
- 일반 실손보험 가입이 어려운 분
👉 일반 실손보험 가입이 가능하다면, 보장범위가 더 넓고 보험료는 더 저렴한 일반 실손보험을 우선 고려하세요.
💡 유병자 실손보험 출시: 2018년 [1]
📢 2025년 제도 개선: 가입 가능 연령 75세→90세 확대 [2]👀 과거에 실손보험 가입이 어려웠던 분들도 지금은 유병자 실손보험으로 가입이 가능할 수 있습니다.
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가입심사 항목
유병자 실손보험 가입심사 항목은 다음의 총 6가지입니다.
- 최근 3개월 이내에 1)입원 필요 소견, 2)수술 필요 소견, 3)치료, 4)추가검사(재검사) 필요소견을 받았는지 여부
- 최근 2년 이내에 1)입원, 2)수술(제왕절개포함), 3)계속하여 7일 이상 치료 여부
- 최근 5년 이내에 암(백혈병 제외)으로 진단받거나 입원, 수술, 치료를 받은 적이 있는지 여부
- 현재 직업
- 현재 운전여부
- 월소득
위의 6개 항목들을 보시면, 보험 가입 심사에서 투약 여부를 전혀 보지 않음을 알 수 있습니다.
즉, 약으로만 질병 관리가 가능한 경증 만성질환 보유자들이 가입할 수 있도록 심사항목들이 설계되었음이 알 수 있습니다.
유병자 실손보험의 가입심사 조건이 일반 실손보험(4세대) 대비하여 얼마나 완화되었는지는 페이지 하단의 “부록: 유병자 실손보험 상세 설명 – 심사기준” 부분을 참고바랍니다.
요약 설명
유병자 실손보험의 상세 내용이 궁금하신 분은 페이지 하단의 “부록: 유병자 실손보험 상세 설명” 부분을 참고바랍니다.
유병자 실손보험은 보장범위는 일반 실손보험(4세대)과 유사하나, 보장범위는 약간 좁습니다.
일반 실손보험(4세대) 대비 자기부담금이 약간 더 높고, 보험료도 비싼 특징이 있습니다.
| 구분 | 유병자 실손 | 일반 실손 (4세대) |
|---|---|---|
| 가입심사 | 간편심사 (간소화) | 표준심사 (엄격) |
| 보험료 | 일반 실손 대비 비쌈 | – |
| 보장내용 | 일반 실손과 유사하나 약간 보장 범위 좁음 일반 실손 대비 보장 ❌ * 통원 처방조제비 * 3대비급여 | – |
| 자기부담률 | 급여: 30% 비급여: 30% | 급여: 20% 비급여: 30% |
| 최소 자기부담금 | 입원: 10만원 통원: 2만원 | 입원: 없음 통원: 최대 3만원 |
※ 급여: 건강보험공단이 일부 비용을 지원하는 진료 항목
※ 비급여: 전액 환자 본인 부담인 항목
※ 3대 비급여: 과거 과잉진료 가능성이 높았던 비급여 항목 3가지를 따로 분리해 보장 횟수와 자기부담금이 제한적으로 적용한 담보. 3가지 항목은 다음과 같습니다.
① 도수·체외충격파·증식 치료, ② 주사료(비급여 주사제), ③ 자기공명영상진단료(MRI, MRA 등)
유병자 실손보험 Q&A
본 Q&A는 금융위원회 보도자료 ‘유병력자 실손보험 출시 안내’ 문서의 ‘[참고1] 관련 Q&A’ 부분에 나온 주요 질문들을 참고하여 2025년 현재 시점에 맞게 작성하였습니다. [1]
Q. 경미한 치료이력이 있지만 건강한 편인 것 같은데, 일반실손이 아니라 유병자 실손에 가입해야 할까요?
답변: 가능하다면 일반 실손보험을 가입하세요.
두 상품 다 가입이 가능하다면, 일반 실손보험을 가입하는 것이 유리합니다.
유병자 실손보험은 ‘일반실손에 가입할 수 없는 소비자’를 위해 심사 기준을 완화한 상품입니다. 그 대신 유병자 실손보험은 일반 실손보험에 비해 보험료는 높고, 일부 보장 항목이 제한이 있습니다.
Q. 현재 고혈압 약을 꾸준히 복용 중이고, 정기적으로 병원에 내원해 처방전을 받고 있는데, 이런 경우에도 유병자 실손보험에 가입할 수 있나요?
답변: 가입 가능합니다.
고혈압, 당뇨와 같은 만성질환을 가진 소비자의 경우에도 약 복용 만으로 해당 질환이 잘 관리되고 있고, 최근 2년간 별다른 치료이력이 없는 경우에는 유병자 실손 가입이 가능합니다.
다음 내용은 참고하세요.
1) 고혈압 등 만성질환자가 약 처방을 목적으로 정기적으로 병원을 내원하는 것은 가입시 심사 대상에 해당하지 않습니다.
2) 다만, 최근 5년간 암(백혈병 제외)과 관련한 진단 또는 입원·수술 등 치료 이력이 있는 경우에는 가입이 제한 될 수 있습니다.
Q. 일반 실손(4세대)와 유병자 실손의 보장범위 차이는?
답변: 거의 동일하나, 유병자 실손이 일반 실손에 비해 약간 보장범위가 좁고 자기부담금이 더 높습니다.
일반 실손은 보장하지만 유병자 실손에서는 보장하지 않는 항목들은 다음과 같습니다.
1) 통원시 약국에서 처방받는 처방조제비
2) 3대 비급여 특약
①도수·체외충격파·증식치료비
②비급여주사료
③비급여 MRI/MRA 검사비
유병자 실손보험, 보험사 선택 중요한 이유
유병자 실손보험은 일반 실손보험처럼 약관이 표준화된 상품입니다. 그래서 보험사 간 보장 구조 차이는 없으므로 소비자에게 유리한 보험사 선택이 중요합니다.
소비자는 본인에게 최대한 유리한 보험사에서 유병자 실손보험을 가입할 필요가 있습니다.
- 보험금 지급 안정성: 보험금 청구 시 빠르고 공정하게 지급해 주는 보험사를 선택하세요. 분쟁 사례가 적고 재무 건전성이 높은 보험사는 신뢰도가 높아 만일의 상황에도 든든합니다.
- 보험료 수준: 동일한 보장이라도 보험사마다 보험료가 차이 날 수 있습니다. 여러 보험사의 견적을 비교하여 합리적 상품을 찾아보세요.
- 심사 통과 가능성: 보험 계약 심사는 보험사 고유의 권한입니다. 때문에 보험사마다 심사 기준이 달라 같은 병력이더라도 승인 여부가 달라질 수 있습니다. 다양한 보험사의 심사 결과을 비교하여 나에게 유리한 곳을 찾아보세요.
👉 보험 계약심사에 대해 더 궁금하다면, 보험 계약심사(언더라이팅) 글을 읽어보세요.
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더 알아보세요: 유병자를 위한 종합건강보험
실손보험 외에도 유병자을 위한 다양한 건강보험 상품이 출시되어 있습니다. 그동안 병력 때문에 가입이 어려우셨다면, 전문가와 상담하여 지금 가입이 가능한지 꼭 확인해 보세요.
혹시 유병자간편심사보험 상품에도 관심이 있으신가요? 해당 상품은 유병자를 위한 종합건강보험입니다.
👉 유병자간편심사 최신 트렌드 글도 읽어보세요.
부록: 유병자 실손보험 상세 설명
2018년 금융위원회 보도자료 ‘유병력자 실손보험 출시 안내’ 문서[1]의 다음 부분들을 참고하여 현재 4세대 실손보험과 비교하여 정리하였습니다.
* [참고2] 기존 실손과 유병력자 실손 상품구조 비교
* [참고3] 기존 실손과 유병력자 실손 가입심사 요건 비교
1. 심사기준
일반 실손보험(4세대) 알릴의무 항목과 비교해보면, 투약 여부, 최근 치료 기간, 다수의 중대질병 진단 및 치료 등 다수의 심사 조건들을 모두 대폭 완화하여 경증 만성질환 보유자도 쉽게 가입할 수 있도록 설계되었음이 확인 가능합니다.
| 비교항목 | 유병자 실손 | 일반 실손 (4세대) |
|---|---|---|
| 심사방식 | 간편심사 질문수: 6개 | 표준심사 질문수: 18개 |
| 투약여부 | 투약 여부 심사 ❌ | 투약 여부 심사 ⭕ |
| 최근 치료이력 조회기간 | 최근 2년 이내 입원·수술·치료 이력만 심사 | 최근 5년 이내 입원·수술·치료·투약 이력 전부 심사 |
| 중대질병 심사대상 | 최근 5년간 암(백혈병 제외)에 대해서만 진단·치료·입원·수술 여부 확인 | 최근 5년간 10대 중대질병에 대해 진단·치료·입원·수술·투약 여부 확인 |
※ 10대 중대질병:
①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균
2. 상품구조
| 구분 | 유병자 실손 | 일반 실손 (4세대) |
|---|---|---|
| 가입대상 | 90세 이하 유병자 (경증 만성질환자) | 90세 이하 표준체 |
| 가입심사 | 간편심사 | 표준심사 |
| 갱신주기 | 1년 | 1년 |
| 재가입주기 | 3년 (최대 110세) | 5년 (최대 100세) |
| 상품구조 | 기본계약 | 기본계약(급여) 특약(비급여) 특약(3대비급여) |
※ 기본계약: 가입 시 필수로 포함되는 핵심 보장
※ 선택계약(특약): 추가 비용을 내고 선택적으로 더하는 옵션 보장
※ 갱신주기: 보험료가 변동되는 주기
※ 재가입주기: 가입자에게 해당 보험에 대해 다시 가입할지 여부를 확인하는 주기. 재가입 시점에 국민건강보험제도 및 의료환경 변화 등을 고려하여 보장범위·한도, 자기부담금 등의 상품구조가 변경될 수 있음.
👉 재가입, 갱신 더 알고 싶다면? 실손보험 재가입 갱신 차이점 설명글을 읽어보세요.
※ 유병자 실손보험 기본계약: 다음 총 4가지 담보로 구성됩니다.
▶실손상해입원치료비: 상해치료로 인한 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액 보장
▶실손질병입원치료비: 질병치료로 인한 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액 보장
▶실손상해통원치료비: 상해치료로 인한 외래진료비(처방 조제비 제외)
▶실손상해입원치료비: 질병치료로 인한 외래진료비(처방 조제비 제외)
일반 4세대 실손보험 기준으로 설명하면,
각 담보들은 급여/비급여 항목을 다 포함하지만, 3대 비급여 항목은 포함하지 않습니다.
3. 입원 보장
※ 일반 실손 (4세대)은 모든 선택특약들까지 선택되어 계약한 보장범위 기준으로 비교합니다.
| 구분 | 유병자 실손 | 일반 실손 (4세대) |
|---|---|---|
| 보장범위 | 입원 ⭕ 3대비급여 ❌ | 입원 ⭕ 3대비급여 ⭕ |
| 자기부담률 | 급여: 30% 비급여: 30% | 급여: 20% 비급여: 30% |
| 최소 자기부담금 | 10만원 | 없음 |
| 자기부담금 연간 한도 | 200만원 (상해/질병 입원 각각) | 200만원 (급여 상해/질병 입원 합산) |
4. 통원 보장
※ 일반 실손 (4세대)은 모든 선택특약들까지 선택되어 계약한 보장범위 기준으로 비교합니다.
| 구분 | 유병자 실손보험 | 일반 실손보험(4세대) |
|---|---|---|
| 보장범위 | 외래 ⭕ 처방조제비 ❌ 3대비급여 ❌ | 외래 ⭕ 처방조제비 ⭕ 3대비급여 ⭕ |
| 자기부담률 | 급여: 30% 비급여: 30% | 급여: 20% 비급여: 30% |
| 최소 자기부담금 | 2만원 | 급여: 1~2만원 비급여: 3만원 |
| 보장 한도 | 회당 20만원 (연간 180회) | 회당 20만원 (비급여: 연간 100회) |
참고자료
- 손해보험협회 – 실손의료보험 제도 안내 페이지
참고문헌
[1] 금융위원회 보도자료 – ‘유병력자 실손보험 출시 안내’ (2018년 3월)
주요내용:
2018년 4월 2일부터 경증 만성질환이나 치료 이력이 있는 유병력자가 가입할 수 있는 “유병력자 실손의료보험”이 출시됩니다.
(* pdf 파일 본문은 아래의 뷰어로 확인하실 수 있습니다.)
[2] 금융위원회 보도자료 – “노후·유병력자 실손보험의 가입연령·보장연령 확대” (2025년 2월)
주요내용:
노후·유병력자 실손보험 가입 연령을 현행 70/75세→90세로 확대(보장 연령도 100세→110세로 확대)하여 고령화 시대의 노년층의 의료비 보장을 강화하고자 한다. 가입·보장 연령이 확대된 노후·유병력자 실손보험은 ’25.4.1일부터 출시될 예정이다.
(* pdf 파일 본문은 아래의 뷰어로 확인하실 수 있습니다.)
※ 상기 내용은 인스밸리 보험대리점(보험설계사)의 의견이며, 계약체결에 따른 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.
※ 보험회사 상품별, 성별, 연령, 직업에 따라 가입 가능한 담보와 가입금액, 보험료 등은 달라질 수 있습니다.
※ 보장내용은 보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.
※ 유병자보험은 회사별 인수기준에 따라 가입이 거절될 수 있습니다
※ 위의 글은 인스밸리 보험대리점으로부터 소정의 광고비(원고료 등)를 지급받아 작성하였습니다.
※ 보험계약자가 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험계약을 체결하는 과정에서
① 질병이력, 연령증가 등으로 가입이 거절되거나 보험료가 인상될 수 있습니다.
② 가입 상품에 따라 새로운 면책기간 적용 및 보장 제한 등 기타 불이익이 발생할 수 있습니다.
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인스밸리 준법감시필 제 2507-광고-0153(2025.07.24 ~ 2026.07.23)
